Tipo de interrogatorio

Directo→ el mismo px responde las preguntas
Indirecto→ alguien mas responde las preguntas
Mixto→entre el px y alguien mas responden las preguntas; Ej. niños



Ficha de identificación
• Fecha
• Lugar
• Hora de elaboración
• Nombre del paciente
• Sexo
• Edad
• Estado civil
• Religión
• Escolaridad
• Ocupación actual ya anteriores
• Lugar de nacimiento
• Residencia
• Dirección
• Teléfono
• Familiar responsable
• Tipo de interrogatorio

 



HISTORIA CLÍNICA​​


¿Como hacer una historia clínica?



Incluir lo siguiente: 

Antecedentes Heredofamiliares

-se realiza preguntando acerca de los familiares directos (padre, madre,hermanos,hijos,abuelos,tios)
-se pregunta acerca de enfermedades con asociación familiar (cáncer, diabetes, hipertensión, enfermedad neurológicas, infecciosas y neoplásicas) es decir que no se contagian sino que son propensos a tenerlo o desarrollar esa enfermedad.
-Para cada familiar se deberá de especificar si esta vivo, aparentemente sano; y si falleció la causa.
*Resto interrogado y negado







Antecedentes Personales No Patológicos

Se proporcionan datos sobre condiciones generales.
Habitación→ medio en el que viven (urbano/rural y como cohabitan, con que servicios cuentan; si viven en hacinamiento o promiscuidad.
-zoonosis o fauna nociva.
-Hábitos Higiénicos
-Hábitos alimenticios→ numero de comidas, calidad y cantidad.
-Hábitos tóxicos→ tipo de sustancia edad de inicio, cantidad y frecuencia, intoxicación o fecha de suspensión. (alcohol, tabaco)
-Vida sexual→ edad de inicio, numero de parejas, tipo de relación (heterosexual, homosexual, bisexual); uso de protección.
-Esquema de vacunación→ completo/incompleto/no se acuerda
*Resto interrogado y negado



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Antecedentes Perinatales
-numero de embarazo del que es el producto
-embarazo normoevolutivo o si hubo alguna complicación
-si cursa o no con atención médica
-tipo de resolución del parto (eutosico, distócico, cesárea)
- Respira y  llora al nacer (calificación del apgar)
-Características del egreso, pecho materno
-Ablactación
-desarrollo psicomotor
1 mes→ seguimiento visual
3 meses→ sostén cefálico
4 meses→ voltearse boca arriba y abajo, pinza gruesa: tomar las cosas con la mano
5 meses→ sentarse sin apoyo
6 meses→ gatear empiezan a salir los incisivos inferiores
8 meses→ pinza fina, pulgar contra cada dedo y agarrar cosas mas finas
10 meses→ se para por si solo
11 meses→ camina con ayuda
1 año→ camina sin ayuda, léxico de 3 palabras
2 años→ control de esfínteres, correr, subir y bajar escaleras
*Resto interrogado y negado



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Antecedentes Gineco Obstétricos
• solo px femeninos
• menarca→ edad del primer flujo menstrual
• ciclos: 28 (frecuencia) X 5 duración + o – días
• si son ciclos irregulares o regulares, cantidad (escaso,moderado,abundante)
• FUR → fecha de ultima regla tomando como referencia el primer dia del flujo.
• Eumenorreica o dismenorreica
• Gestas: numero de embarazos
• Paras: numero de partos
• Cesáreas
• Óbitos: numero d hijos nacidos muertos o embarazos fallidos
• Nuligesta: nunca se ha embarazado
• Primigesta: cursa con el primer embarazo.
• Nulípara: nunca ha parido
• Multípara: 3 o mas partos
• Métodos anticonceptivos→ tipo, tiempo de uso,metodo actual (naturales,mecanicos, hormonales)
• Vida sexual activa







Antecedentes Personales Patológicos
Preguntar directamente al px
-enfermedades congénitas
-enfermedades exantemáticas
-enf traumáticas
- hospitalizaciones previas
-cirugías previas y porque
-enfermedades crónico degenerativas
-alergias
-transfuncionales: si alguna vez le han transfundido sangre
-medicación actual
-cualquier otra enfermedad que le haya ocurrido
* resto interrogado y negado



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Padecimiento Actual
• porque el px acude
• se obtiene por interrogatorio dirigido y tribuna libre
• traducir las molestias a términos médicos y legales correctos
• tomar la información útil y ordenarla cronológicamente
• preguntar específicamente

Interrogatorio Por Aparatos y Sistemas; EXPLORACION FISICA